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人员基本信息
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姓名
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性别
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年龄
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工作单位
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联系电话
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现家庭详细住址（乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号）
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考前家庭共同生活人员是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似
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所在小区（社区、街道、村是否有确诊病例）
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本人14天每天健康信息
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日期
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体温情况（℃）
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上午 ???? 下午
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接触对象情况
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外出情况
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按通信大数据行程卡情况如实记录
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是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
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7月4日
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7月5日
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7月6日
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7月7日
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7月8日
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7月9日
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7月10日
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7月11日
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7月12日
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7月13日
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7月14日
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7月15日
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7月16日
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7月17日
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贵州健康码颜色
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核酸检测时间及结果(阳性或阴性）
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本人承诺
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并签字
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本人已认真阅读并了解填写说明，知晓了相关法律责任。现对以上填写的信息承诺如下：
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以上所填写的信息真实有效，没有瞒报、漏报、谎报和误报。
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承诺人：2021年 ????月???? 日
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